Ο Ηλίας Ευμορφιάδης, Αιματολόγος - Αναπληρωτής Διευθυντής Β΄ Αιματολογικής Κλινικής Metropolitan Hospital μας ενημερώνει.
Το σήμα κινδύνου
Ήδη από τα τέλη Φεβρουαρίου με αρχές Μαρτίου, στα μεγάλα κέντρα υποδοχής ασθενών με κορωνοϊό, είχε αρχίσει να παρατηρείται αυξημένο ποσοστό θρομβώσεων και διαταραχών της πήξης. Στην Ελλάδα ο θάνατος ενός 42χρονου Γερμανού καθηγητή στην Κρήτη, στις 25 Μαρτίου, ήταν ίσως η πιο χαρακτηριστική περίπτωση που «ταρακούνησε» την ιατρική κοινότητα με αποτέλεσμα να ευαισθητοποιηθεί ως προς αυτή την ιδιαιτερότητα του νέου κορωνοϊού.
Λίγο μετά τον θάνατο του Γερμανού καθηγητή ήρθε μια από τις πρώτες σχετικές μελέτες από την Κίνα στην οποία το ποσοστό της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής) σε νοσηλευόμενους σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ανέρχονταν στο 25%. Αυτοί οι ασθενείς είχαν μάλιστα σημαντικά δυσμενέστερη πορεία από άλλους, καθώς σχεδόν οι μισοί τελικά κατέληξαν. Η συνέχεια αποκάλυψε ότι σχεδόν όλοι οι ασθενείς σε βαριά ή κρίσιμη κατάσταση έφεραν μείζονες διαταραχές του συστήματος της πήξης και ότι αυτές εμφανίζονταν πάρα πολύ συχνά στους θανάτους που σχετίζονταν με τη νόσο COVID-19. Επιπλέον, στα νεκροτομικά ευρήματα κάποιων ασθενών παρατηρήθηκει παρουσία μικροθρόμβων στα τριχοειδή των πνευμόνων με έως και έναν στους τρεις θανάτους να οφείλονται άμεσα σε πνευμονική εμβολή και 58% των θανόντων να φέρουν ευρήματα φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου, πολλοί εκ των οποίων δεν είχαν κλινικά εμφανή συμπτωματολογία.
Η νέα γνώση για το αίμα και τα αγγεία
Έτσι, αν και αρχικά η COVID-19 θεωρήθηκε μια νόσος του αναπνευστικού συστήματος, καθώς αυτό αποτελούσε στην πλειονότητα των περιπτώσεων το σημείο εισόδου και αρχικής εγκατάστασης του ιού, όλο και περισσότερα στοιχεία σήμερα την αναδεικνύουν ως νόσο πολλαπλών συστημάτων, καθώς δύναται να επηρεάσει σημαντικά, εκτός του αναπνευστικού, το καρδιαγγειακό, το γαστρεντερικό, το νευρικό σύστημα και ίσως, βασικότερα, το αίμα και τα αγγεία.
Αυτή η διαπίστωση εξηγεί το ότι οι ηλικιωμένοι είναι πιο ευάλωτοι, καθώς αυτοί είναι συνήθως ασθενείς με ταλαιπωρημένα αγγεία και παθήσεις ή συνήθειες που τα επιβαρύνουν όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ), το κάπνισμα ̶ παραδόξως περισσότερο εάν δεν είναι πλέον ενεργοί καπνιστές. Το τελευταίο σημαίνει επίσης ότι ένας ασθενής 50 ετών με παχυσαρκία, υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη πιθανόν διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο από έναν 70χρονο που δεν έχει τίποτα από τα ανωτέρω και διατηρείται σε καλή φυσική κατάσταση και υγεία. Επιπλέον φαίνεται ότι αυτός ο ιός μπορεί να προσβάλει ακόμα και νέους ασθενείς χωρίς νοσηρότητες έχοντας δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές όπως διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ), πολυοργανική ανεπάρκεια, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, μαζική πνευμονική εμβολή, οξεία φλεγμονώδη μυοκαρδίτιδα και σηψαιμία.
Η θεραπεία μέσω της οποίας μπορούν να αποφευχθούν οι επιπλοκές
Από τη στιγμή που έγινε προφανές ότι η πορεία της νόσου εξαρτάται κατά μεγάλο βαθμό από αιματολογικές διαταραχές όπως αυτές της ενεργοποίησης της πήξης του αίματος μέσω φλεγμονής και διέγερσης του ενδοθηλίου (δηλ. του αγγειακού τοιχώματος), υπήρξε άμεσα κινητοποίηση όλων των εξειδικευμένων κέντρων αιμόστασης παγκοσμίως, προκειμένου να εκδοθούν οδηγίες που να μπορούν να ακολουθήσουν οι κλινικοί ιατροί που χειρίζονται τους ασθενείς με COVID-19. Στα πλαίσιο αυτό έχει ξεκινήσει η θρομβοπροφύλαξη, δηλαδή η αντιπηκτική αγωγή σε χαμηλή δόση, προς αποφυγή θρομβοεμβολικών επιπλοκών, για όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19, είτε απαιτείται νοσηλεία σε απλούς θαλάμους, είτε απαιτείται νοσηλεία στην εντατική, εφόσον αυτοί δεν έχουν πολύ υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο.
Η Διεθνής Εταιρεία Θρόμβωσης-Αιμόστασης (ISTH) εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν την τακτική παρακολούθηση των νοσηλευόμενων για COVID-19 ασθενών με δοκιμασίες πήξης και δείκτες υπερπηκτικότητας και χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, μετά από «στάθμιση» του θρομβωτικού έναντι του αιμορραγικού κινδύνου τους. Ωστόσο, και μετά τη χορήγηση της συνήθους δόσης θρομβοπροφύλαξης, οι βαριά ασθενείς των ΜΕΘ, συνέχισαν να παθαίνουν θρομβώσεις σε αυξημένο ποσοστό. Για αυτό το λόγο η Ελληνική Αιματολογική Εταιρία (ΕΑΕ), εκτός του ότι εξέδωσε οδηγίες με βάση τις συστάσεις της ISTH, τις επικαιροποίησε, λαμβάνοντας υπόψη νεότερες δημοσιεύσεις, έτσι ώστε οι ασθενείς στις ΜΕΘ να λαμβάνουν ενδιάμεσες αντί για χαμηλές δόσεις θρομβοπροφύλαξης, υπό εντατική παρακολούθηση και εξατομίκευσή τους ανά ασθενή.
Από τα παραπάνω φαίνεται ότι η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με COVID-19 μεταβάλλεται διαρκώς καθώς νέες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες δημοσιεύονται, κάτι που έχει οδηγήσει στην αύξηση της κατανόησης της νόσου, η οποία συνεπάγεται βελτίωση της πορείας των ασθενών και, τελικά, μείωση της θνητότητας. Παράλληλα, γίνεται ολοένα και πιο περίπλοκη η διαχείριση των ασθενών και εμφανής η ανάγκη συνεργασίας μεταξύ περισσότερων ιατρικών ειδικοτήτων εάν θέλουμε να έχουμε το βέλτιστο αποτέλεσμα στη μάχη με τη νόσο. Για αυτόν τον λόγο, όπου υπάρχει η δυνατότητα, θα πρέπει η παρακολούθηση των ασθενών να γίνεται από πολυτομεακή ομάδα ̶ πνευμονολόγος, αιματολόγος, παθολόγος/λοιμωξιολόγος, εντατικολόγος, αναισθησιολόγος, καρδιολόγος, νεφρολόγος ̶ η οποία οφείλει να συνεδριάζει τακτικά και να συναποφασίζει την καταλληλότερη θεραπεία.
Φορείς παραγόντων κληρονομικής θρομβοφιλίας: χρειάζονται προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή όσο η πανδημία εξελίσσεται;
Οι φορείς κάποιου παράγοντα κληρονομικής θρομβοφιλίας ο οποίος διαγνώστηκε είτε γιατί κάποιος συγγενής τους έπαθε θρόμβωση και βρέθηκε φορέας, είτε στο πλαίσιο προγεννητικού ελέγχου μετά από ανεπιθύμητα μαιευτικά συμβάντα δεν χρειάζεται να λάβουν αντιπηκτική αγωγή προληπτικά. Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς με θρομβοφιλία χαμηλού κινδύνου που παρουσίασαν κάποτε θρόμβωση σχετιζόμενη με κάποιον παροδικό παράγοντα κινδύνου για τους οποίους κρίθηκε από τον θεράποντα αιματολόγο ότι έχει ολοκληρωθεί η θεραπεία τους και δεν χρειάζονται να λαμβάνουν πλέον αντιπηκτικά. Για τους ανωτέρω, αρκούν τα απλά μέσα αποφυγής θρόμβωσης όπως η φυσική άσκηση και η καλή ενυδάτωση. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς με θρομβοφιλία υψηλού κινδύνου υποτροπής μετά από ένα επεισόδιο θρόμβωσης θα πρέπει ούτως ή άλλως να βρίσκονται σε μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή.
Το ερώτημα που, ίσως, δεν μπορεί να απαντηθεί τόσο εύκολα είναι το εάν θα πρέπει να λάβουν αντιπηκτική αγωγή και σε ποια δόση οι ανωτέρω φορείς παραγόντων θρομβοφιλίας, εφόσον νοσήσουν τεκμηριωμένα από τον νέο κορωνοϊό, αλλά δεν έχουν αναπτύξει συμπτώματα που να επιβάλλουν τη νοσηλεία τους. Για αυτούς, αναλόγως της βαρύτητας του παράγοντα ή των παραγόντων θρομβοφιλίας τους, των συνοδών νοσημάτων, της γενικής κλινικής τους κατάστασης και του προσωπικού και οικογενειακού ιστορικού τους, θα πρέπει να γίνεται μια εξατομικευμένη προσέγγιση και απόφαση για χορήγηση ή όχι θρομβοπροφύλαξης.
Η θρομβοφιλική κατάσταση την οποία φέρουν οι ασθενείς με COVID-19 θα πρέπει να συνυπολογίζεται στην απόφαση της χορήγησης είδους και της έντασης θρομβοπροφύλαξής τους προκειμένου να καθορίζεται το εκάστοτε αποτελεσματικότερο σχήμα ή συνδυασμός.
