Η οικογένεια και ο δικηγόρος της ασθενούς, η οποία υποβλήθη σε λάθος μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο, έλαβαν πρόσφατα το πόρισμα που αποσαφηνίζει τα γεγονότα.
Η 62χρονη είχε εισαχθεί αρχικά με ένα ελαφρύ νευρολογικό πρόβλημα, όμως κατέληξε στην εντατική δίνει μάχη για τη ζωή της.
Ο Οργανισμός Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία εξέδωσε πόρισμα, που εντοπίζει οκτώ κρίσιμα σημεία, από παραβίαση του πρωτοκόλλου μεταγγίσεων μέχρι βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό. Σύμφωνα με το πόρισμα, η ασθενής κατέληξε στην εντατική λόγω δυσλειτουργίας ενός εκτυπωτή και κακής επικοινωνίας ανάμεσα στο νοσηλευτικό προσωπικό.
Ο χαλασμένος εκτυπωτής και η ασυνεννοησία στις βάρδιες
Η μετάγγιση, σύμφωνα με την ΕΡΤ, έγινε από έναν 30χρονο βοηθό νοσηλευτή, ο οποίος κατηγορείται για το ιατρικό λάθος, καθώς δεν ήταν υπό την επίβλεψη γιατρού ή νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως απαιτεί το πρωτόκολλο.
Επιπλέον, τόσο η 62χρονη όσο και οι υπόλοιποι ασθενείς στον ίδιο θάλαμο δεν είχαν στα χέρια τους το βραχιολάκι ταυτοποίησης, καθώς ο εκτυπωτής του πέμπτου ορόφου ήταν χαλασμένος και δεν μπορούσαν να εκτυπωθούν τα βραχιολάκια. Αυτό δημιούργησε σύγχυση όσον αφορά την ταυτότητα των ασθενών.
Παράλληλα,όπως αναφέρει η ΕΡΤ, υπήρξε ασυνεννοησία ανάμεσα στις βάρδιες των νοσηλευτών: η πρώτη βάρδια αρίθμησε τις κλίνες από αριστερά προς τα δεξιά, ενώ η επόμενη από την αντίθετη πλευρά, προκαλώντας μπέρδεμα που οδήγησε στο λάθος.
Το λάθος δεν ήταν στιγμιαίο. Το απόγευμα της Τρίτης, ένας νοσηλευτής έδωσε σωστά το πρώτο ασκό αίματος στην ασθενή που τον χρειαζόταν. Ωστόσο, γύρω στη μία τα ξημερώματα της Τετάρτης, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή έδωσε λανθασμένα αίμα στην 62χρονη, προκαλώντας αιμόλυση.
Για περίπου 45 λεπτά, η ασθενής παρέμεινε χωρίς επίβλεψη, ώσπου ένας συνοδός άλλου ασθενούς αντιλήφθηκε την κατάσταση και ειδοποίησε το προσωπικό. Οι γιατροί έσπευσαν και έδωσαν μάχη να τη σώσουν.
Αρχικά, το πόρισμα ανέφερε κόπωση του προσωπικού, όμως η ανάλυση έδειξε ότι οι βάρδιες τηρήθηκαν κανονικά ως οκτάωρες.
