Στις τρεις γνωστές αντιδιαβητικές θεραπευτικές κατηγορίες των αρχών της δεκαετίας του 2000 έχουν προστεθεί πολλές νέες θεραπείες με αξιόλογη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια και, πολλές εξ αυτών, με σημαντικές πλειοτροπικές δράσεις (κυρίως οι GLP-1 αγωνιστές και SGLT-2 αναστολείς).
Αξιοσημείωτες νέες θεραπευτικές κατηγορίες
«Από τις υπάρχουσες θεραπευτικές κατηγορίες επισημαίνουμε τις πιο αξιόπιστες και αυτές που αξίζουν να αναφερθούν».
• Τα νέα μόρια εβδομαδιαίων αγωνιστών GLP-1 (σεμαγλουτίδη, αλμπιγλουτίδη) εκ των οποίων η σεμαγλουτίδη ήδη προστέθηκε στο θεραπευτικό οπλοστάσιο. Η σεμαγλουτίδη είναι ένας ισχυρός εβδομαδιαίος αγωνιστής GLP-1 με εξαιρετικά δεδομένα αποτελεσματικότητας (μείωση κατά 1,4-1,6% της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, μείωση κατά 4-5kg του σωματικού βάρους) και ασφάλειας στις μελέτες SUSTAIN.
• Το πρώτο δισκίο GLP-1 (oral σεμαγλουτίδη) για το οποίο οι πολλές μελέτες PIONEER φάσης 3 έδειξαν ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα (στη γλυκαιμική ρύθμιση και την απώλεια βάρους) και ασφάλεια και η κυκλοφορία του αναμένεται. Οι αγωνιστές GLP-1 δρουν στους υποδοχείς GLP-1 των διαφόρων οργάνων και, κατ’ αυτόν τον τρόπο, έχουν δράση παρόμοια με την ινκρετινική ορμόνη GLP-1, πολλαπλάσιας όμως ισχύος σε σχέση με τη δράση του ενδογενούς GLP-1. Οι αγωνιστές GLP-1 έχουν αντιυπεργλυκαιμική, αντιυπερτασική, καρδιοπροστατευτική δράση και μειώνουν το σωματικό βάρος, ενώ ένας εξ αυτών (η λιραγλουτίδη) μειώνει και τον κίνδυνο θανατηφόρων συμβαμάτων.
«Αναφορικά με τους αναστολείς SGLT-2, αυτήν την ιδιαίτερα προβεβλημένη και εξαιρετικά πρόσφατη αντιδιαβητική αγωγή, επισημαίνουμε επίσης»:
• Τις νέες μελέτες (DAPA H-F, EMPEROR red., EMPEROR pres, CREDENCE) των αναστολέων SGLT-2 που έδειξαν την αναμφισβήτητη καρδιοπροστατευτική (κυρίως στη μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια ακόμα και σε μη διαβητικούς με καρδιακή ανεπάρκεια, με μειωμένο και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης) και νεφροπροστατευτική δράση, ενώ βεβαίως είναι γνωστή η πολύ σημαντική μείωση του κινδύνου θανατηφόρων συμβαμάτων (38%) που προσφέρει η εμπαγλιφλοζίνη.
Σημειώνονται και τα πολύ πρόσφατα καλά δεδομένα δράσης αλλά και ασφάλειας που φαίνεται να παρουσιάζει στις μελέτες SOLOIST-WHF και SCORED η σοταγλιφλοζίνη-αναστολέας SGLT-2 αλλά και SGLT-1 (ενώ οι υποδοχείς SGLT-2 είναι στα εγγύς εσπειραμένα νεφρικά σωληνάρια, οι SGLT-1 είναι στα επιθηλιακά εντερικά κύτταρα), γεγονός που φαίνεται να προσθέτει αποτελεσματικότητα δράσης στη σοταγλιφλοζίνη. Στις μελέτες αυτές η σοταγλιφλοζίνη έδειξε σημαντική μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια και μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου και στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης όπως επίσης και σημαντική μείωση του κινδύνου εμφράγματος μυοκαρδίου ή αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.
Αξιοσημείωτες επικείμενες θεραπευτικές κατηγορίες
«Σημειώνουμε επίσης, στο πλαίσιο των μελλοντικών αντιδιαβητικών κατηγοριών, τον διπλό αγωνιστή GLP-1/GIP. Ο διπλός αγωνιστής θα δρα στους υποδοχείς και των δύο ινκρετινικών ορμονών, των GLP-1 και GIP. Φαίνεται ότι αυτή η διπλή δράση διασφαλίζει σημαντική βελτίωση της ινσουλινοέκκρισης, άρα βελτίωση της υπεργλυκαιμίας και σημαντική απώλεια σωματικού βάρους.
Σε πρόσφατη δημοσίευση στο εξαιρετικού κύρους ιατρικό περιοδικό NEJM για την τιρζεπατίδη, έναν διπλό αγωνιστή GLP-1 και GIP, επιβεβαιώθηκαν σε μελέτη φάσης 3, οι εντυπωσιακές δράσεις του καινοτόμου αυτού φαρμάκου. Σε 40 εβδομάδες δράσης μείωσε τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1C) κατά 2,4% (με HbA1C έναρξης μελέτης 8%) και μείωσε το σωματικό βάρος έως 11,4kg», επισημαίνει ο δρ Μελιδώνης.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν μόνο παρενέργειες από το γαστρεντερικό, οπότε αναμένονται με αυξημένο ενδιαφέρον τα αποτελέσματα των υπόλοιπων μελετών για οριστικοποίηση των εξαιρετικών αυτών δράσεων του διπλού αγωνιστή.
Επίσης, στα ευρωπαϊκά διαβητολογικά συνέδρια του 2020 και 2021 παρουσιάστηκαν πρώτα δεδομένα φάσης 2 και φάσης 3 από μία εξαιρετικά καινοτόμο αντιδιαβητική αγωγή την ιμεγλιμίνη. Η ιμεγλιμίνη δρα στη μιτοχονδριακή κυτταρική λειτουργία: βελτιώνει τη λειτουργία των μιτοχονδρίων, μειώνει την ενδοκυττάρια παραγωγή των τοξικών ελευθέρων ριζών οξυγόνου και αυξάνει τη βιογένεση των μιτοχονδρίων, άρα και την παραγωγή ATP.
Όλα αυτά οδηγούν σε βελτιωμένη ιστική ινσουλινοευαισθησία, μειωμένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης και αυξημένη ινσουλινοέκκριση. Στις μελέτες που παρουσιάστηκαν η αγωγή αυτή δεν φαίνεται να συνδέεται με ανεπιθύμητες ενέργειες.
Ενώ στην πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη TIMES1 δείχθηκε, σε διάρκεια παρακολούθησης 24 εβδομάδων, ότι η ιμεγλιμίνη μειώνει σημαντικά την HbA1c (0,72%).
Ινσουλινοθεραπεία: Τι αναμένεται
Πολλές είναι οι αναμενόμενες εξελίξεις στον τομέα των ινσουλινών και της ινσουλινοθεραπείας. Ήδη το τελευταίο διάστημα έχουν προστεθεί στη θεραπευτική πραγματικότητα υπερταχείες (superfast) ινσουλίνες (όπως η Aspart) με ταχεία έναρξη δράσης και κορύφωση της δράσης αυτής ½ ώρα από την ένεσή τους, γεγονός που προσομοιάζει απολύτως με τη φυσιολογική έκκριση και την κινητική της ινσουλίνης μετά το γεύμα, στον φυσιολογικό οργανισμό.
Επιπλέον, μελέτες που αφορούν σε αποτελεσματικότητα και δοσολογία της εβδομαδιαίας ινσουλίνης είναι στη φάση 3, ενώ με τη βοήθεια της νανοτεχνολογίας δοκιμάζονται μορφές ινσουλίνης που θα επικαλύπτονται με νανοσωματίδια πολυμερή (και θα προστατεύονται από την πρωτεολυτική διάσπαση στο στομάχι) ώστε να μπορούν να χορηγηθούν από το στόμα (per os).
Επίσης σε δρόμο ανάπτυξης είναι η ιστορία παρασκευής έξυπνων (smart) ινσουλινών που θα περιέχουν έναν «χημικό μεταφορέα ινσουλίνης» ο οποίος θα «αποθηκεύει» την ινσουλίνη στον υποδόριο ιστό και θα την απελευθερώνει μόνο όταν αυξάνεται η συγκέντρωση της γλυκόζης στον ιστό. Έτσι, δεν θα χρειάζεται συνεχής μέτρηση της γλυκόζης και δεν θα απαιτείται προσαρμογή της ινσουλίνης στα γεύματα. Προφανώς, μέχρι την οριστική παρασκευή αυτών των ινσουλινών ο δρόμος είναι μακρύς αλλά όταν αυτή επιτευχθεί οι συνέπειες θα είναι συνταρακτικά θετικές.
Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 1: Τι νέο υπάρχει και τι έρχεται
Το πεδίο στο οποίο υπάρχουν επίσης πολλές νέες εξελίξεις είναι το πεδίο θεραπείας του ΣΔ1. Εξελίξεις που αφορούν ιδιαίτερα τις αντλίες και το βιοτεχνητό πάγκρεας.
Πράγματι οι νέες αντλίες, διασυνδεδεμένες με τους αισθητήρες γλυκόζης είναι πλέον στο επίκεντρο της νέας θεραπείας για τους διαβητικούς τύπου 1. Οι νέες αυτές αντλίες (όπως π.χ. η Med 640G) έχουν τη δυνατότητα αναστολής χορήγησης της ινσουλίνης όταν οι πληροφορίες για το επίπεδο σακχάρου από τον αισθητήρα δείχνουν ότι υπάρχει κίνδυνος υπογλυκαιμίας. Με αυτή τη λειτουργία των νέων αντλιών μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας.
Οι νέες αυτές αντλίες διαθέτουν (ενσωματωμένο) το κατάλληλο λογισμικό ώστε, εφόσον το άτομο με ΣΔ1 τις προμηθεύσει με κατάλληλα στοιχεία για το φαγητό, να μπορούν να προτείνουν τις μονάδες ταχείας ινσουλίνης (bolus) που απαιτούνται για το συγκεκριμένο φαγητό.
«Παράλληλα, προσεγγίζουμε ήδη τη φάση του υβριδικού τεχνητού παγκρέατος με πολύ εξελιγμένη τριάδα αισθητήρα γλυκόζης-λογισμικού-αντλίας. Με το υβριδικό τεχνητό πάγκρεας θα υπάρχει αυτοματισμός στη χορήγηση ινσουλίνης μεταξύ των γευμάτων και στη νηστεία, ενώ η συμμετοχή του ασθενούς θα είναι μόνο στα γεύματα (εδώ έγκειται το υβριδικό στοιχείο), όπου, με τη βοήθεια της αντλίας (όπως περιγράφηκε πιο πάνω), θα ρυθμίζει την κατά περίπτωση απαιτούμενη ινσουλίνη. Η πρόσφατα κυκλοφορήσασα αντλία 780G της Medronic φαίνεται ότι πληροί πολλές από τις παραπάνω προϋποθέσεις.
Με αυτά ως δεδομένα καθίσταται προφανές ότι πλησιάζουμε ολοταχώς προς το «ολοκληρωμένο κλειστό κύκλωμα», το βιοτεχνητό πάγκρεας στου οποίου το λογισμικό θα έχουν επιπλέον ενσωματωθεί και αλγόριθμοι για τα διάφορα γεύματα, έτσι ώστε να υπάρχει πλήρης αυτοματισμός λειτουργίας και χορήγησης ινσουλίνης από την αντλία καθ’ όλο το 24ωρο.
Πρόκειται για μια συγκλονιστική εξέλιξη, καθώς αυτό που μέχρι πρόσφατα ήταν σχέδιο ετοιμάζεται να γίνει πράξη», καταλήγει ο δρ Μελιδώνης.
Δρ Ανδρέας Μελιδώνης, Παθολόγος – Διαβητολόγος,
Συντονιστής Διευθυντής Διαβητολογικού - Καρδιομεταβολικού Κέντρου του Metropolitan Hospital
