Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι 4 μικροί αδένες που βρίσκονται πίσω από τον θυρεοειδή και παράγουν μια σημαντική ορμόνη, την παραθορμόνη. Η παραθορμόνη παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα. Ο Χειρουργός Θυρεοειδούς & Παραθυρεοειδών, κ. Γιώργος Σακοράφας μας ενημερώνει για ό,τι πρέπει να γνωρίζουμε για τους παραθυρεοειδείς αδένες και τη σημασία τους στην εύρυθμη λειτουργία του οργανισμού μας. Παράλληλα, μας αναλύει τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, την πιο συχνή πάθηση των παραθυρεοειδών αδένων. Η συγκεκριμένη πάθηση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα υγείας αν δεν προχωρήσει ο ασθενής σε κατάλληλη θεραπεία.
Μπορείτε να μας εξηγήσετε τι είναι οι παραθυρεοειδείς αδένες και ποια είναι η λειτουργία τους στον οργανισμό μας;
Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι τέσσερις μικρού μεγέθους αδένες (μέγεθος φακής - έως 4 – 6 mm) που βρίσκονται πίσω από τον θυρεοειδή αδένα. Υπάρχουν περιπτώσεις, όπου υπάρχουν περισσότεροι παραθυρεοειδείς που χαρακτηρίζονται σαν υπεράριθμοι. Στην κάθε πλευρά του τραχήλου (δεξιά και αριστερά) υπάρχουν ο άνω παραθυρεοειδής και ο κάτω παραθυρεοειδής, πίσω από τον σύστοιχο λοβό του θυρεοειδούς. Οι άνω παραθυρεοειδείς (δεξιά και αριστερά) βρίσκονται κοντά στον άνω πόλο του κάθε λοβού (δεξιού και αριστερά. Αντίστοιχα, οι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες (δεξιά και αριστερά) βρίσκονται παρά τον κάτω πόλο του σύστοιχου λοβού. Παρόλα αυτά, υπάρχουν και έκτοποι παραθυρεοειδείς αδένες. Αν συμβαίνει κάτι τέτοιο, οι έκτοποι παραθυρεοειδείς αδένες βρίσκονται σε θέσεις που δεν είναι οι τυπικές (όπως δηλαδή περιγράφονται παραπάνω). Έτσι, για παράδειγμα, ένας έκτοπος παραθυρεοειδής μπορεί να βρίσκεται πίσω από την καρωτίδα αρτηρία, πίσω από τον φάρυγγα ή τον οισοφάγο ή ακόμη και στο θώρακα (μεσοθωράκιο).
Οι παραθυρεοειδείς αδένες παράγουν την παραθορμόνη, μία ορμόνη η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα. Η διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων του ασβεστίου έχει πολύ μεγάλη σημασία για μία ποικιλία οργάνων, όπως είναι τα οστά, οι νεφροί, το καρδιαγγειακό, το νευρικό σύστημα κ.λπ. Η σημασία της σωστής λειτουργίας των παραθυρεοειδών αδένων φαίνεται από το μεγάλο εύρος και την σοβαρότητα των προβλημάτων που μπορεί να εμφανιστούν όταν υπάρχει διαταραχή της λειτουργίας τους (είτε αυξημένη λειτουργία αυτών [υπερπαραθυρεοειδισμός] είτε μειωμένη λειτουργία [υποπαραθυρεοειδισμός]).
Ποια συμπτώματα μπορεί να εμφανίσει κάποιος όταν παρουσιάζουν πρόβλημα οι παραθυρεοειδείς αδένες στη λειτουργία τους;
Η συνηθέστερη πάθησή είναι ο υπερπαραθυρεοειδισμός, που χαρακτηρίζεται από την αυξημένη λειτουργική τους δραστηριότητα, σαν αποτέλεσμα της οποίας παρατηρείται αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται σαν «πρωτοπαθής» κατ’ αντιδιαστολή με τον «δευτεροπαθή» και τον «τριτοπαθή» υπερπαραθυρεοειδισμό, που έχει διαφορετική αιτιολογία και αντιμετώπιση. Εδώ θα σας αναλύσω τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό που είναι και ο συνηθέστερος.
Τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης έχουν σαν αποτέλεσμα την αυξημένη κινητοποίηση του ασβεστίου από τα οστά, δηλαδή τα οστά «χάνουν» ασβέστιο με αποτέλεσμα την εμφάνιση οστεοπενίας αρχικά. Η οστεοπενία για τα οστά σημαίνει μειωμένη περιεκτικότητα σε ασβέστιο και οστεοπόρωσης στη συνέχεια. Η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται από βαρύτερη οστεοπενία, που μπορεί να δημιουργήσει σημαντικά προβλήματα στον ασθενή (ακόμη και κατάγματα, χωρίς να έχει συμβεί κάποιος τραυματισμός).
Το ασβέστιο που κινητοποιείται από τα οστά εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτό οδηγεί στην εμφάνιση της χαρακτηριστικής υπερασβεστιαιμίας η οποία με τη σειρά της οδηγεί στην υπερασβεστιουρία καθώς το ασβέστιο αποβάλλεται στα ούρα. Η αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στα ούρα έχει σαν αποτέλεσμα την καθίζηση του σε αυτά και τη δημιουργία λίθων. Έτσι εξηγείται η νεφρολιθίαση που αποτελεί χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της νεφρολιθίασης σε αυτή την περίπτωση είναι ότι υποτροπιάζει (υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση). Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να αντιμετωπιστεί αρχικά (π.χ. με λιθοθρυψία) και ο ασθενής λίγο χρόνο μετά να εμφανίσει εκ νέου πέτρες στους νεφρούς, ουρητήρες ή ουροδόχο κύστη. Σε κάποιες περιπτώσεις, το ασβέστιο καθιζάνει στο νεφρικό παρέγχυμα (δηλαδή μέσα στον ιστό του νεφρού και όχι στο αποχετευτικό σύστημα [νεφρική πύελος, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη]), με αποτέλεσμα την εμφάνιση της νεφρασβέστωσης. Η νεφρασβέστωση χαρακτηρίζεται από την απεικόνιση των αλάτων ασβεστίου μέσα στο νεφρό στις απεικονιστικές εξετάσεις (απλή ακτινογραφία, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία).
Οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις (από τα οστά και τους νεφρούς) είναι οι δύο συνηθέστερες εκδηλώσεις του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Εκτός από αυτές, υπάρχει και ένας μεγάλος αριθμός άλλων κλινικών εκδηλώσεων, που χαρακτηρίζονται ως «μη ειδικές», γιατί μπορεί να οφείλονται και σε διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις πέραν του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Τέτοιες μη ειδικές κλινικές εκδηλώσεις του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι μεταξύ άλλων: αδυναμία συγκέντρωσης, μυαλγίες, αρθραλγίες, κατάθλιψη, εύκολη κόπωση, διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας κ.λπ. Το εάν οι μη ειδικές αυτές κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα φανεί μετά την επέμβαση. Αν όντως οφείλονται στον υπερπαραθυρεοειδισμό, μετά την επιτυχή αντιμετώπισή του οι εκδηλώσεις αυτές εξαφανίζονται μετεγχειρητικά.
Ποια είναι τα προβλήματα υγείας που μπορεί να δημιουργηθούν αν ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αφεθεί χωρίς θεραπεία;
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός προκαλεί διαταραχές σε αρκετά οργανικά συστήματα του ανθρωπίνου σώματος, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Οι διαταραχές αυτές συνεχίζουν να εξελίσσονται αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά και έγκαιρα, επιδεινώνοντας την κατάσταση και περιπλέκοντας την αντιμετώπιση του ασθενούς. Για παράδειγμα, η οστεοπενία σταδιακά εξελίσσεται σε οστεοπόρωση και σε παραμελημένα περιστατικά μπορεί να εμφανιστούν μέχρι και παθολογικά κατάγματα (κατάγματα χωρίς άσκηση δύναμης ή βίας στα οστά). Η νεφρολιθίαση συνηθέστατα υποτροπιάζει, δηλαδή επανεμφανίζεται μετά την αρχική της αντιμετώπιση (π.χ. με λιθοθρυψία). Κάποιες άλλες βλάβες που προκαλεί ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να είναι μη αναστρέψιμες από τη στιγμή που θα εμφανιστούν. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι η νεφρασβέστωση και οι αγγειακές βλάβες (μεγάλη σημασία έχουν οι βλάβες των στεφανιαίων αγγείων που αιματώνουν την καρδιά).
Σε κάποιες περιπτώσεις η καθυστέρηση της θεραπείας μπορεί να έχει δραματικές και άμεσες συνέπειες για τον ασθενή (δυνητικά θανατηφόρες). Τέτοια περίπτωση είναι ο ασθενής με σημαντικά αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα (βαριά υπερασβεστιαιμία). Η περίπτωση αυτή περιγράφεται με τον όρο «παραθυρεοειδική ή υπερασβεστιαιμική κρίση». Η αντιμετώπισή της θα πρέπει να είναι άμεση και αποτελεσματική, γιατί διαφορετικά ο ασθενής διατρέχει τον κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών και δυνητικά θανατηφόρων επιπλοκών (π.χ. καρδιακές αρρυθμίες).
Για τους παραπάνω λόγους, σήμερα συνιστάται η αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ακόμη και όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα (ασυμπτωματικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός). Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται τα τελευταία χρόνια όλο και πιο συχνά, καθώς συχνά στις γενικές εξετάσεις -στις οποίες υποβάλλεται για διάφορους λόγους ο γενικός πληθυσμός – ανακαλύπτεται αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα (υπερασβεστιαιμία). Σε αυτή την περίπτωση, ακολουθεί περαιτέρω έλεγχος του ασθενούς, και έτσι τίθεται η διάγνωση του πρωτοπαθούς ασυμπτωματικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Η οριστική αντιμετώπιση με χειρουργική επέμβαση του ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού προλαμβάνει την εξέλιξη της νόσου και την εμφάνιση επιπλοκών. Και αυτό με μία επέμβαση που απαιτεί συντομότατη νοσηλεία (λίγων ωρών, βλ. παρακάτω).
Με ποια θεραπεία μπορεί να αντιμετωπιστεί ο υπερπαραθυρεοειδισμός;
Η χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) αποτελεί την άμεση και οριστική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στόχος της παραθυρεοειδεκτομής είναι η αφαίρεση του παραθυρεοειδικού ιστού που υπερλειτουργεί. Το είδος (έκταση) της παραθυρεοειδεκτομής εξαρτάται από τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών (85 %), ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση, υπερλειτουργεί μόνο ο ένας παραθυρεοειδής (αδένωμα παραθυρεοειδούς). Η θεραπεία του αδενώματος παραθυρεοειδούς συνίσταται στην αφαίρεσή του. Σε κάποιες σπανιότερες περιπτώσεις υπερλειτουργούν όλοι οι παραθυρεοειδείς (διάχυτη υπερπλασία παραθυρεοειδών). Σε αυτή την περίπτωση έχει θέση η λεγόμενη υφολική παραθυρεοειδεκτομή (αφαίρεση των 3 παραθυρεοειδών μαζί με το μισό από τον ένα παραθυρεοειδή που διατηρείται) ή η ολική παραθυρεοειδεκτομή με αυτομεταμόσχευση.
Τα τελευταία χρόνια χορηγείται στους ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό ένα φάρμακο (κινακαλκέτη, Mimpara) που επιτυγχάνει μείωση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η θεραπεία αυτή δεν αποτελεί μόνιμη και οριστική αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού, καθώς αν διακοπεί η χορήγηση του φαρμάκου επανεμφανίζεται η υπερασβεστιαιμία. Επίσης, κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν παρενέργειες στη χορήγηση του φαρμάκου. Επομένως, η φαρμακευτική θεραπεία δεν μπορεί να θεωρηθεί ισοδύναμη με την χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Είναι όμως χρήσιμη κυρίως σαν μέτρο προετοιμασίας του ασθενούς εν όψει της χειρουργικής επέμβασης, προκειμένου να μειωθούν τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα (ιδιαίτερα όταν υπάρχει σοβαρή υπερασβεστιαιμία), ώστε ο ασθενής να υποβληθεί με μεγαλύτερη ασφάλεια στην γενική αναισθησία και την επέμβαση.
Μπορείτε να μας πείτε παραπάνω για την παραθυρεοειδεκτομή; Τι πρέπει να αναμένει ο ασθενής αφού περατωθεί η αφαίρεση;
Πριν την επέμβαση γίνεται λεπτομερής διαγνωστικός έλεγχος του ασθενούς, κεντρικό ρόλο στον οποίο κατέχει ο εντοπιστικός απεικονιστικός έλεγχος. Με τον όρο αυτό περιγράφεται η διαδικασία εντοπισμού του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού. Αυτό επιτυγχάνεται στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με δύο βασικές εξετάσεις: το υπερηχογράφημα τραχήλου και το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi. Σε κάποιες σπανιότερες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθούν και κάποιες άλλες απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. αξονική τομογραφία με ειδική τεχνική ή μαγνητική τομογραφία). Ο προεγχειρητικός εντοπισμός διευκολύνει σημαντικά την χειρουργική επέμβαση. Έχει ιδιαίτερη σημασία για τον αποκλεισμό της παρουσίας έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδών (π.χ. στο μεσοθωράκιο).
Την ημέρα της επέμβασης γίνεται η εισαγωγή του ασθενούς και το ίδιο πρωί γίνεται η επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή). Η διάρκειά της είναι περίπου 1 ώρα. Στο χειρουργείο ανευρίσκεται το αδένωμα, αφαιρείται και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία (προς επιβεβαίωση «στο μικροσκόπιο» ότι πρόκειται πράγματι για αδένωμα παραθυρεοειδούς). Ακολουθεί μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα μετά την αφαίρεση του αδενώματος (διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης) και σύγκριση με τα επίπεδα προ της αφαίρεσης αυτού. Μετά την επιτυχή παραθυρεοειδεκτομή παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα. Με το συνδυασμό των παραπάνω (ευρήματα στο χειρουργείο, ταχεία βιοψία και διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης) γνωρίζουμε ότι η αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού υπήρξε επιτυχής. Δεν τοποθετείται παροχέτευση («σωληνάκι»).
Η τομή είναι εξαιρετικά μικρή και συγκλείεται με πλαστική ενδοδερμική ραφή με ένα απορροφήσιμο ράμμα (απορροφάται αυτόματα). Με τον τρόπο αυτό η τομή μετά από ένα μικρό διάστημα δεν είναι εμφανής.
Μετά το πέρας της επέμβασης, στο θάλαμο του ασθενούς, αφαιρείται ο ορός, κινητοποιείται ο ασθενής («περπατάει») και σιτίζεται. Μετά από λίγες ώρες, ακολουθεί το εξιτήριο (είτε το απόγευμα/βράδυ της ημέρας της επέμβασης είτε την επομένη, ανάλογα με την περίπτωση).
Η τομή δεν χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη φροντίδα. Έχει επουλωθεί μετά από 5 ημέρες και στη συνέχεια μένει ανοικτή και ο ασθενής μπορεί να κάνει μπάνιο στο σπίτι και στη θάλασσα. Ράμμα δεν χρειάζεται να κοπεί γιατί είναι απορροφήσιμο. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία επουλωτική κρέμα για το αισθητικό αποτέλεσμα.
Ο πόνος μετεγχειρητικά είναι ελάχιστος. Πολλοί ασθενείς δεν χρειάζονται κανένα αναλγητικό (ούτε παρακεταμόλη [Depon]). H ανάρρωση είναι άμεση και ο ασθενής επιστρέφει άμεσα με το εξιτήριο στην καθημερινότητά του.
Επομένως, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μία πάθηση που αντιμετωπίζεται άμεσα και οριστικά μόνο με τη χειρουργική επέμβαση. Προϋπόθεση για την επιτυχή αντιμετώπισή του έχει η εμπειρία του χειρουργού στην χειρουργική των παραθυρεοειδών. Ο έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδών μπορεί να αναγνωρίσει στη διάρκεια της επέμβασης τον υπερλειτουργικό παραθυρεοειδικό ιστό και να τον αφαιρέσει με ασφάλεια. Η έλλειψη εμπειρίας συνδυάζεται με αυξημένα ποσοστά αποτυχίας της επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση παρατηρείται ο λεγόμενος «επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός» που οφείλεται στην αποτυχία αφαίρεσης του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού. Σε έμπειρα χέρια, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται οριστικά και άμεσα, με ασφάλεια, με μία σύντομη επέμβαση και εξαιρετικά βραχεία (λίγων ωρών) νοσηλεία, ανώδυνα, με εξαιρετικά μικρή τομή, με άμεση ανάρρωση και άμεση επάνοδο στις συνήθεις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.
Για αναλυτική ενημέρωση μπορείτε να απευθύνεστε στον Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών), κ. Γιώργο Σακοράφα, ΜD, PhD στα τηλέφωνα 210 7487318 & 697 706 8223.
Ο κος Σακοράφας είναι Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. Υπηρέτησε επί 5.5 έτη στην 4η Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟ) και στη συνέχεια υπηρέτησε επί 5ετία ως Συντονιστής Διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής στο Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ». Διαβάστε το πλήρες βιογραφικό του εδώ.
