Ο Συνήγορος του Καταναλωτή εξέδωσε Σύσταση – Πόρισμα προς ασφαλιστική εταιρία, κατόπιν καταγγελίας, για αντισυμβατική άρνηση κάλυψης των εξόδων ρομποτικής χειρουργικής μεθόδου, αν και η επέμβαση καλυπτόταν ασφαλιστικά.
Η εταιρεία αρνήθηκε να καλύψει τη δαπάνη, ζητώντας από τον ασφαλισμένο να υπογράψει υπεύθυνη δήλωση ότι παραιτείται από το δικαίωμά του. Η Αρχή έκρινε την πρακτική παραπλανητική και αθέμιτη, αντίθετη στα χρηστά ήθη και την αρχή της καλής πίστης καθώς προέβαλε εσφαλμένη πεποίθηση στον ασφαλισμένο ότι δεν δικαιούται πλήρη αποζημίωση, με αποτέλεσμα να τον ωθήσει να παραιτηθεί από δικαιώματά του μέσω υπεύθυνης δήλωσης. Ο Συνήγορος σύστησε στην εταιρεία να καλύψει πλήρως τα έξοδα της επέμβασης και ζήτησε έγγραφη απάντηση εντός 10 ημερών. Η ασφαλιστική αποδέχθηκε τη Σύσταση, και θα καλύψει τη δαπάνη.
Η σύσταση πόρισμα του Συνηγόρου Καταναλωτή που δικαίωσε ασθενή
Η εφαρμοζόμενη από την ασφαλιστική εταιρία και το νοσοκομείο που ενεργεί εν προκειμένω για λογαριασμό της ασφαλιστικής εταιρίας πρακτική της υπογραφής από τον ασφαλισμένο της ως άνω Υπεύθυνης Δήλωσης, με την πρόκληση σε αυτόν της εσφαλμένης πεποίθησης ότι δεν δικαιούται ή παραιτείται του δικαιώματός του για τη διεκδίκηση του συνόλου των δαπανών του για τη νοσηλεία σου συνιστά αθέμιτη παραπλανητική πρακτική. Η πρακτική της εταιρίας να μην καλύπτει τη δαπάνη της ρομποτικής μεθόδου χαρακτηρίζεται από έντονη αντίθεση προς τα χρηστά ήθη και την καλή πίστη σε βάρος του ασφαλισμένου και της συναλλακτικά δικαιολογημένης προσδοκίας του, όπως αυτή δημιουργείται από τη φύση και το σκοπό της ασφαλιστικής σύμβασης.
Με την άρνησή της η εταιρία να καταβάλει την πλήρη αποζημίωση του ασφαλισμένου παραβιάζει τις αρχές της καλής πίστης, λαμβανομένων υπόψη και των συναλλακτικών ηθών, υπό την έννοια της ευθύτητας και της εντιμότητας, παραβιάζοντας την αρχή της προστασίας και ασφάλειας των συναλλασσομένων με αυτήν, διαψεύδοντας τη δικαιολογημένη εμπιστοσύνη του ασφαλισμένου ότι με την τήρηση των όρων του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και την εμπρόθεσμη καταβολή του ασφαλίστρου θα είχε πλήρη κάλυψη για τις περιπτώσεις που προβλέπονται σε αυτό.
Κατόπιν των ανωτέρω, ο Συνήγορος του Καταναλωτή:
Ι) Απευθύνει σύσταση προς την ασφαλιστική εταιρία (...) όπως νόμιμα εκπροσωπείται, να προβεί σε ασφαλιστική κάλυψη της συνολικής δαπάνης που αφορά στη χρήση της ρομποτικής τεχνικής κατά την από 23.10.2023 νοσηλεία του ασφαλισμένου.
ΙΙ) Καλεί την αναφερόμενη εταιρία (...) να του γνωστοποιήσει εγγράφως εντός δέκα (10) ημερών από την παραλαβή της παρούσας, εάν αποδέχεται τα διαλαμβανόμενα στην παρούσα έγγραφη σύσταση.
